Załącznik nr 2 do SWZ
Zestawienie wartości ryczałtowych 
dla CZĘŚCI I 
Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Lp.	Elementy przedmiotu zamówienia	Wartość ryczałtowa netto	
1	2	3	
1.	Zmiana pokrycia dachu z dociepleniem poddasza wraz z dociepleniem budynku gminnego w miejscowości Główina		
2.	Nadbudowa, przebudowa i zmian konstrukcji dachu świetlicy wiejskiej w miejscowości Suchodół		
3.	Docieplenie budynku Gminnego Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w miejscowości Brudzeń Duży		
4.	Docieplenie budynku Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w miejscowości Brudzeń Duży		
OGÓŁEM WARTOŚĆ NETTO		
PODATEK VAT (…………..%)		
OGÓŁEM WARTOŚĆ BRUTTO		

 	                                          	                                …...............................................................
					                        /podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/

Załącznik nr 2 do SWZ
Zestawienie wartości ryczałtowych 
dla CZĘŚCI II 
Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Lp.	Elementy przedmiotu zamówienia	Wartość ryczałtowa netto	
1	2	3	
1.	Budowa instalacji fotowoltaicznych na potrzeby budynku gminnego w miejscowości Główina		
2.	Budowa instalacji fotowoltaicznych na potrzeby świetlicy wiejskiej w miejscowości Suchodół 		
  3.	Budowa instalacji fotowoltaicznych na potrzeby Gminnego Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w miejscowości Brudzeń Duży		
4.	Budowa instalacji fotowoltaicznych na potrzeby Stacji Uzdatniania Wody w miejscowości Brudzeń Duży		
5.	Budowa instalacji fotowoltaicznych na potrzeby Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w miejscowości Brudzeń Duży		
6.	Budowa instalacji fotowoltaicznych na potrzeby Budynku Urzędu Gminy Brudzeń Duży 		
7.	Budowa instalacji fotowoltaicznych na potrzeby Oczyszczalni ścieków w miejscowości Bądkowo Kościelne,		
OGÓŁEM WARTOŚĆ NETTO		
PODATEK VAT (…………..%)		
OGÓŁEM WARTOŚĆ BRUTTO		

 	                                          	                                         …...............................................................
					                      /podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/

Załącznik nr 3 do SWZ
Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy1

aktualne na dzień składania ofert, składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. 
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)  

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: „Termomodernizacja budynków gminnych”, prowadzonego przez Gminę Brudzeń Duży, oświadczam, co następuje:
I.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. 
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7 ustawy Pzp
3.	Oświadczam2), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 lub art. 109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7  ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………………….…
4.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835)

II.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZAŁU W POSTĘPOWANIU:
1. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w Rozdziale X, w zakresie pkt 3) …………….. SWZ.
2. Oświadczam4), że w celu spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych w Rozdziale X,  polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:
……………………………………..…………… w zakresie pkt …………… SWZ
 (wskazać podmiot i określić pkt SWZ w którym ujęto warunek spełniany przez podmiot udostępniający zasoby.)
		
III.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

                 …………………………
	(podpis)
1 w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, niniejsze oświadczenie składa każdy z uczestników oferty wspólnej w imieniu swojej firmy na osobnym druku;
2 wypełnić, gdy zachodzą podstawy wykluczenia
3 wskazać numer warunku (Rozdział X), który spełnia wykonawca / wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia. 
4 wypełnić w przypadku polegania na zasobach innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp

						

	

Załącznik nr 4 do SWZ

Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby, tj. 
……………………………………………………………………………………..
(wskazać nazwę podmiotu)

Składane na podstawie art. 125 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych 
(dalej jako: ustawa Pzp) 
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: „Termomodernizacja budynków gminnych”,  prowadzonego przez Gminę Brudzeń Duży, oświadczam, co następuje:
I.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA:
1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. 
2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7 ustawy Pzp
3. Oświadczam1), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. Ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. Art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 lub art. 109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7  ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………
4. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835).

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZAŁU W POSTĘPOWANIU:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w Rozdziale X, pkt. ….. SWZ, w zakresie w jakim udostępniam zasoby.	
II.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Podpis  uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy ……………………………………
	
1 wypełnić, gdy zachodzą podstawy wykluczenia

               Załącznik nr 5 do SWZ
Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI 
LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ 
Składając ofertę w postępowaniu na udzielenie zamówienia publicznego na: „Termomodernizacja budynków gminnych”, prowadzonego przez Gminę Brudzeń Duży prowadzonym w trybie podstawowym. 
Oświadczam/my, że Wykonawca: 
1.	nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 z późn. zm.) w stosunku do Wykonawców, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego*
2.	należy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 z późn. zm.), z innym Wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego:*
1)………………………………………………………………………………………………
2)………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie przekładam następujące dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego Wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej:
1)………………………………………………………………………………………………
2)………………………………………………………………………………………………

Podpis  uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy ……………………………………

*/ niepotrzebne skreślić

                                                                                                                                                          Załącznik nr 6 do SWZ

Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT, 
w celu oceny spełniania warunku w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej (pkt. X.4.1) SWZ
Lp.	Nazwa zamawiającego 
	Zakres/opis wykonanych robót należy podać informacje w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku, o którym mowa w punkcie X.4.1 SWZ	

Wartość 
w pln	Termin wykonania (rozpoczęcie – zakończenie)	Nazwa Wykonawcy/ podmiotu, wykazującego spełnianie warunku	
1	2	3		4	5	
1.

						

Itd.

•	wraz z załączeniem dowodów określających, czy te roboty zostały wykonane należycie.
Oświadczam(y), że:
•	poz. nr ............... wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy składającego ofertę*
•	poz. nr ............... wykazu jest doświadczeniem oddanym do dyspozycji przez inny/inne podmiot/y, na potwierdzenie czego załączam/my pisemne zobowiązanie tego/tych podmiotu/ów do oddania do dyspozycji swoich zasobów*

Podpis  uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy ……………………………………

Załącznik nr 7 do SWZ
Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

WYKAZ OSÓB,  SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA
W SZCZEGÓLNOŚCI ODPOWIEDZIALNYCH ZA KIEROWANIE ROBOTAMI 

Lp.	Funkcja (rola) w realizacji zamówienia 
Nazwisko i imię	DOŚWIADCZENIE	KWALIFIKACJE ZAWODOWE W TYM NUMER I RODZAJ UPRAWNIEŃ, DATA WYDANIA, INFORMACJE DOTYCZĄCE RODZAJU UPRAWNIEŃ BUDOWLANYCH	Podstawa do dysponowania osobą	

					

Uwaga:
Doświadczenie osób -  należy podać w latach, licząc od daty uzyskania wymaganych uprawnień do daty upływu terminu składania ofert w niniejszym postępowaniu

Podpis  uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy ……………………………………

Załącznik nr 8 do SWZ

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO
do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia na: „Termomodernizacja budynków gminnych”, prowadzonym w trybie podstawowym
DLA CZĘŚCI ……….

W imieniu: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG podmiotu na zasobach którego polega Wykonawca)

Zobowiązuję się do oddania swoich zasobów
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… (określenie zasobu - wiedza i doświadczenie , potencjał kadrowy, potencjał ekonomiczno-finansowy)
do dyspozycji Wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Równocześnie oświadczam:
1)	udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:
……………………………………………………………………………………………………………………….
2)	sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący:
……………………………………………………………………………………………………………………….
3)	zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:
………………………………………………………………………………………………………………………
4)	będę realizował roboty budowlane, których dotyczą udostępniane zasoby odnoszące się do warunków udziału, na których polega Wykonawca:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Ponadto oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w oparciu o art. 108 ust.1 ustawy Pzp.
Potwierdzam, że stosunek łączący mnie/nas z Wykonawcą, gwarantuje rzeczywisty dostęp do wskazanych zasobów.

.............................................................................................
(podpis uprawnionego przedstawiciela
podmiotu oddającego zasoby do dyspozycji Wykonawcy)

Druk wielokrotnego wykorzystania – należy wypełnić odrębnie dla różnych podmiotów oddających swoje zasoby do dyspozycji wykonawcy.