..................., dnia  .......................

          / nazwisko i imię/

 

.................................................

      / adres  zamieszkania /

 

.................................................

                                                                                                                 Wójt   ...................

 

     

                                            WNIOSEK

 

       Proszę  o  wydanie  zezwolenia  na  utrzymywanie  psa  rasy .....

 

........................................................................................

 

 

                                                           ...............................................

                                                                  / podpis wnioskodawcy /

                                                                                          

 

 

Informacje o posiadanym  psie;

 

1.Pochodzenie  psa...........................................................................

 

2.Rasa ...........................................................................................

 

3.Wiek ............................................................................................

 

4.Płeć ..............................................................................................

 

5.Sposób oznakowania .....................................................................

 

6.Miejsce i warunki  w jakich  wnioskodawca  zamierza utrzymywać psa

 

   ....................................................................................................

 

   ....................................................................................................

 

Oświadczenie

Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania psa zapewniają pełne bezpieczeństwo dla ludzi.

 

 

                                                              ..........................................

                                                                 /podpis wnioskodawcy/

 

Informacje o dokumencie:
  • Informację wprowawdził(a) do BIP: Kowalska Jadwiga
  • Data udostępnienia w BIP: 2004-09-10 09:28:31
  • Informacja zaktualizowana przez: Kowalska Jadwiga
  • Data ostatniej aktualizacji: 2004-09-10 09:28:31
  • Liczba odsłon: 368
  • Historia dokumentu:

[Liczba odsłon: 3933198]

przewiń do góry