Urząd Gminy Brudzeń Duży

..........................................................                        Brudzeń Duży, dnia.......................

..........................................................

...........................................................

(imię i nazwisko, nazwa, adres wnioskodawcy, telefon)

 

WÓJT GMINY BRUDZEŃ DUŻY

 

 

WNIOSEK

o ustalenie warunków zabudowy

 

Na podstawie art. 59 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2003 r. Nr 80, poz. 717 z późn. zm.) wnioskuję o ustalenie warunków zabudowy w drodze wydania decyzji o warunkach zabudowy dla zmiany zagospodarowania terenu polegającej na:

I). Określenie granic oraz położenia terenu objętego wnioskiem:

1). Położenia  terenu: ...................................................................................................

                                                       (nr ewidencyjny działki; obręb geodezyjny; miejscowość; adres)

2). Granice terenu: .........................................................................................................

                                     (przedstawione na kopii mapy zasadniczej lub na kopii mapy katastralnej

                                        przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego)

II). Charakterystyka inwestycji obejmująca:

1). Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu:

a) Funkcja zabudowy i zagospodarowania  terenu         

 ..............................................................................................................................................................................................................................................................................

(Należy wybrać wiodącą funkcje zabudowy - zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna; zabudowa mieszkaniowa wielorodzinna; zabudowa zagrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych i ogrodniczych; zabudowa usługowa; zabudowa produkcyjna; drogi wewnętrzne; obiekty infrastruktury technicznej)

b). Sposób zagospodarowania działki:

.......................................................................................................................................................................................................................................................................

(np. budowa nowego obiektu budowlanego; rozbudowa obiektu istniejącego: nadbudowa obiektu istniejącego; przebudowa obiektu istniejącego; remont obiektu istniejącego; zmiana sposobu użytkowania istniejącego obiektu)

c). Zapewnienie dostępu do drogi publicznej:

......................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

(np. poprzez zaprojektowanie zjazdu na drogę publiczną,; dojazd drogą wewnętrzną; służebność dojazdu poprzez teren sąsiedni; poprzez istniejący zjazd indywidualny; itp.)

2) Cechy zabudowy i zagospodarowania terenu*:

A) Budynek:

a) Rodzaj zabudowy

.........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

(np. budynek mieszkalny, gospodarczy, inwentarski, usługowy, produkcyjny, magazynowy itp.)

b) Gabaryty budynku: ....................................................................................................

(przybliżone wymiary)

powierzchnia zabudowy ................................................................................................

wysokość do kalenicy....................................................................................................

szerokość elewacji frontowej......................................................................................

                                                               (elewacji widzianej od strony drogi).

 

wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej ................................................................

układ połaci dachowych i kąt nachylenia.........................................................................

kierunek głównej kalenicy w stosunku do frontu działki...................................................

B) Budowla:

a) Rodzaj budowli ..........................................................................................................

......................................................................................................................................... (np. zbiorniki, maszt, elementy uzbrojenia technicznego, itp.)

b) wielkość budowli: .......................................................................................................

                               (np. pojemność zbiornika; wysokość masztu, długość elementu liniowego, itp.)

C) Zagospodarowanie działki:

a) Wskaźnik wielkości powierzchni zabudowanej .........................................................

                                                                                                (w stosunku do całości działki np.%.)

b) Elementy zagospodarowania działki ..........................................................................

.........................................................................................................................................

(np. parkingi, chodniki, altana śmietnikowa, szambo, mała architektura, itp.)

III). Zapotrzebowanie w zakresie infrastruktury technicznej* (należy określić przybliżone ilości wody, ścieków, energii, ciepła, itd.):

1) zapotrzebowanie na wodę ..........................................................................................

                     (np. sieć wodociągowa studnia, inne)

2) zapotrzebowanie w energię elektryczną ....................................................................

                                                        (sieć energetyczna, inne)

3) odprowadzenie ścieków ......................................................................................

(np. kanalizacja sanitarna, deszczowa, zbiornik bezodpływowy, przydomowa oczyszczalnia ścieków; itp.)

4) ogrzewanie ................................................................................................................ (ogrzewanie elektryczne, gazowe, olejowe, inne)

5) sposób unieszkodliwiania odpadów..........................................................................

IV). Parametry techniczne inwestycji*:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................

(dla inwestycji produkcyjnej lub usługowej podąć dane dotyczące wielkości przedsięwzięcia)

V). Charakterystyka inwestycji i jej wpływ na środowisko*:

................................................................................................................................................................................................................................................................................

(podać informacje wymagane przepisami dot. „Prawa ochrony środowiska”)

 

.....................................................................................

podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej

 

Załączniki:

1. Dwie kopie mapy zgodnie z pkt. I. 2 w skali 1:500 lub 1:1000, a dla inwestycji liniowej 1:2000, obejmującej obszar równy trzykrotnej szerokości frontu działki, jednak nie mniej niż 50 m od granic działki w każda stronę; mapa winna obejmować wnioskowany teren oraz teren na który inwestycja będzie oddziaływać;

2. Charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu w formie opisowej i graficznej;

3. Inne dokumenty według potrzeb np.:

• wypis z ewidencji gruntów i budynków - pełny dla wnioskowanych działek, uproszczony dla działek sąsiednich.
• Dokumenty potwierdzające możliwość zapewnienia uzbrojenia terenu dla danego zamierzenia budowlanego umowy i warunki dostaw infrastruktury technicznej.

symbolem (*) oznaczono punkty wniosku gdzie może być konieczność dostarczenia dodatkowych dokumentów.